Data Calon Siswa

a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. NISN
     Asal Sekolah
d. NIK
e. Tempat, Tanggal Lahir
f. Agama
 Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Budha Khong Hu Cu
g. Berkebutuhan Khusus
 Tidak Netra (A) Rungu (B) Grahita ringan ( C ) Grahita sedang ( C1 ) Daksa ringan (D) Daksa sedang (D1) Laras ( E ) Wicara ( F ) Tuna ganda ( G ) Hiper aktif ( H ) Cerdas Istimewa ( I ) Bakat Istimewa ( J ) Kesulitan belajar (K) Narkoba ( N ) Indigo ( O ) Down Sindrome ( P ) Autis ( Q )
h. Alamat Tempat Tinggal
- RT
- RW
- Nama Dusun
- Nama Kelurahan / Desa
- Kecamatan
- Kode Pos
i. Jenis Tinggal
 Bersama orang tua Wali Kos Asrama Panti asuhan Lainnya
j. Alat Transportasi ke Sekolah
 Jalan kaki Kendaraan pribadi Kendaraan umum Jemputan sekolah Kereta api Ojek Andong/becak/dokar Perahu Lainnya
k. No. telepon Rumah/HP
l. Email Pribadi
m. Apakah Sebagai Penerima KPS
 Ya Tidak   No KPS     :

Identitas Orang Tua/Wali

- Nama ayah kandung
Tahun Lahir                 :
- Pendidikan
 Tidak sekolah Putus SD SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
- Pekerjaan
 Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Lain-lain
- Penghasilan Bulanan
 Kurang dari 1.000.000,- Rp 1.000.000 - 2.000.000,- Lebih dari Rp 3.000.000,-
- Berkebutuhan Khusus
 Tidak Netra (A) Rungu (B) Grahita ringan ( C ) Grahita sedang ( C1 ) Daksa ringan (D) Daksa sedang (D1) Laras ( E ) Wicara ( F ) Tuna ganda ( G ) Hiper aktif ( H ) Cerdas Istimewa ( I ) Bakat Istimewa ( J ) Kesulitan belajar (K) Narkoba ( N ) Indigo ( O ) Down Sindrome ( P ) Autis ( Q )
- Nama ibu kandung
Tahun Lahir               :
- Pendidikan
 Tidak sekolah Putus SD SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
- Pekerjaan
 Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Lain-lain
- Penghasilan Bulanan
 Kurang dari 1.000.000,- Rp 1.000.000 - 2.000.000,- Lebih dari Rp 3.000.000,-
- Berkebutuhan Khusus
 Tidak Netra (A) Rungu (B) Grahita ringan ( C ) Grahita sedang ( C1 ) Daksa ringan (D) Daksa sedang (D1) Laras ( E ) Wicara ( F ) Tuna ganda ( G ) Hiper aktif ( H ) Cerdas Istimewa ( I ) Bakat Istimewa ( J ) Kesulitan belajar (K) Narkoba ( N ) Indigo ( O ) Down Sindrome ( P ) Autis ( Q )
- Nama Wali
Tahun Lahir  :
- Pendidikan
 Tidak sekolah Putus SD SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
- Pekerjaan
 Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Lain-lain
- Penghasilan Bulanan
 Kurang dari 1.000.000,- Rp 1.000.000 - 2.000.000,- Lebih dari Rp 3.000.000,-

Data Rincian

A. Tinggi Badan
- Berat Badan
B. Jarak tempat tinggal ke sekolah
 Kurang dari 1 Km Lebih dari 1 Km  Sebutkan :
C. Waktu Tempuh
Jam
Menit
D. Jumlah Saudara Kandung
F. Prestasi  
Jenis                         :
Tingkat                      :
Peringkat                   :
Jenis Lomba/Prestasi :
Tahun                        :
Penyelenggara           :
G. Beasiswa  
Jenis               :
Asal Beasiswa :
Tahun Mulai     :
Tahun Selesai  :